Posts Tagged ‘Locais de Aplicação de Insulina’

O PÂNCREAS E A DIABETES

fig. 20. 17 - p. 439

13ª AULA – 23/ 04/ 2013

O PÂNCREAS

O pâncreas é um órgão tanto endócrino (produz muitos hormônios importantes, como insulina, glucagon e somatostatina) quanto exócrino (secretando suco pancreático, que contém enzimas digestivas). Trataremos, agora, de sua parte endócrina.

Hormônios Pancreáticos

            O pâncreas, com aproximadamente 14 cm de comprimento e pesando cerca de 60 g, fica logo abaixo do estômago. Dois tipos diferentes de tecidos, os ácinos e as ilhotas de Langerhans (figura abaixo), compõem o pâncreas. As ilhotas contêm células-α que secretam glucagon e células-β que secretam insulina. Esses dois hormônios regulam a glicemia. Ainda há as células-γ que produzem a somatostatina. Os ácinos desempenham uma função exócrina e secretam as enzimas digestivas.

 

Insulina

            A insulina regula a entrada de glicose em todos os tecidos (principalmente células musculares e adiposas), com exceção do cérebro. A ação da insulina medeia a difusão facilitada, na qual a glicose combina-se com uma proteína carreadora existente sobre a membrana plasmática da célula a fim de ser transportada para dentro das células. Dessa forma, em verdade a insulina regula o metabolismo da glicose. Qualquer glicose que não é catabolizada imediatamente para energia acaba sendo armazenada como glicogênio para utilização subsequente. Sem insulina, apenas quantidades mínimas de glicose penetram nas células.

A captação de glicose pelas células mediada por insulina (e a correspondente redução na produção hepática de glicose) após uma refeição reduz os níveis sanguíneos de glicose. Em essência, a insulina exerce um efeito hipoglicêmico por reduzir a concentração sanguínea de glicose. Inversamente, com uma secreção insuficiente de insulina, a concentração sanguínea aumenta, às vezes, de um nível normal de aproximadamente 90 mg/ dl para um valor máximo de 350 mg/ dl. Quando os níveis sanguíneos de glicose permanecem altos, a glicose acaba transbordando para dentro da urina. Na ausência de insulina, os ácidos graxos são mobilizados para serem utilizados como substrato energético primário.

A insulina exerce também um efeito pronunciado sobre a síntese das gorduras. Uma elevação nos níveis sanguíneos de glicose (como ocorre normalmente após uma refeição) estimula a liberação de insulina, o que acarreta alguma captação da glicose pelas células adiposas e sua subsequente transformação (síntese) para triglicerídio. A ação da insulina desencadeia também a atividade enzimática intracelular que facilita a síntese protéica. Isso ocorre através de uma ou de todas as seguintes ações: (1) aumento do transporte de aminoácidos através da membrana plasmática; (2) aumento dos níveis celulares de RNA; e (3) aumento da formação de proteínas pelos ribossomas.

Transporte da Insulina para o Interior das Células: Transportadores da Glicose

As células possuem diferentes proteínas para o transporte da glicose (denominadas transportadores da glicose, ou GLUT), que variam em sua resposta às concentrações de insulina e de glicose (transportador não-insulina, transportador GLUT-1 e transportador GLUT-4 mediado pela insulina, que depende em grande parte da concentração intracelular de cálcio). As fibras musculares contêm GLUT-1 e GLUT-4, com maior parte da glicose penetrando pelo carreador GLUT-1 durante o repouso. Com altas concentrações sanguíneas de glicose ou de insulina, como ocorre após comer ou durante o exercício, as células musculares recebem glicose pelo transportador GLUT-4 que depende da insulina. A ação de GLUT-4 é mediada por um segundo mensageiro, estimulado talvez pela contração muscular, que permite a migração da proteína GLUT-4 intracelular para a superfície a fim de promover a captação da glicose. O fato de que GLUT-4 se movimenta até a superfície da célula através de um mecanismo em separado que independe da insulina é consistente com as observações de que os músculos ativos podem captar glicose sem insulina.

Interação Glicose-Insulina

Os níveis sanguíneos de glicose dentro do pâncreas controlam diretamente a secreção de insulina. Os níveis sanguíneos elevados de glicose acarretam a liberação de insulina. Por sua vez, isso induz a entrada da glicose no interior das células, acarreta uma redução na glicose sanguínea e remove o estímulo para a liberação de insulina. Por outro lado, uma queda na concentração sanguínea de glicose induz uma redução drástica nos níveis sanguíneos de insulina, proporcionando assim um meio ambiente favorável para aumentar a glicose sanguínea. A interação entre glicose e insulina proporciona um mecanismo de retroalimentação (feedback) que mantém normalmente a concentração sanguínea de glicose dentro de limites estreitos. A secreção de insulina aumenta também em resposta a uma elevação dos níveis plasmáticos de aminoácidos.

A figura abaixo relaciona a concentração plasmática de insulina à duração do exercício para uma atividade em um cicloergômetro com 70% de VO2max. O gráfico em detalhe mostra a resposta da insulina como uma função da intensidade do exercício (% do VO2max). A concentração de insulina reduzida (abaixo dos valores de repouso) à medida que a duração do exercício é prolongada ou que a intensidade aumenta resulta dos efeitos inibitórios sobre a atividade das células β pancreáticas em virtude da liberação das catecolaminas induzida pelo exercício. A supressão da insulina pelas catecolaminas está relacionada diretamente à intensidade do exercício. A redução na produção de insulina durante o exercício ajuda a explicar porque não ocorre uma liberação excessiva de insulina (e uma possível hipoglicemia de rebote) com uma refeição concentrada de glicose durante o exercício. O exercício prolongado obtém progressivamente mais energia dos ácidos graxos livres mobilizados a partir dos adipócitos, em virtude da produção reduzida de insulina e das menores reservas de carboidratos. A redução na glicose sanguínea observada com o exercício prolongado acelera diretamente a produção hepática de glicose e sensibiliza o fígado aos efeitos do glucagon e da adrenalina que consistem em liberação de glicose, cujas ações contribuem para manter seus níveis sanguíneos.

Abaixo, são mostrados os gráficos da glicemia e dos efeitos da insulina e do glucagon para um indivíduo normal durante o exercício. Vale lembrar que um indivíduo treinado usa mais gordura como fonte de energia (independentemente do exercício) – é mais econômico metabolicamente, pois economiza carboidratos.

 

 

O exercício provoca o aumento de GLUT-4 e o aumento da sensibilidade dos receptores de insulina. Provoca ainda a queda dos níveis de insulina.

DIABETES MELITO

Os pesquisadores acreditam que o diabetes representa um fator de risco independente para doença cardiovascular. Os termos tipo 1 e tipo 2 identificam os dois maiores subgrupos de diabetes. O uso dos termos diabetes melito insulino-dependente (tipo 1) e diabetes melito não-insulino-dependente (tipo 2), foi abandonado, pois eles indicam tratamentos que se superpõem e variam, em vez de refletir uma etiologia subjacente. Por exemplo, muitas pessoas com diabetes tipo 2 necessitam de insulina exógena.

Há ainda o diabetes insipidus (DI). Essa é uma doença caracterizada pela sede pronunciada e pela excreção de grandes quantidades de urina muito diluída. Esta diluição não diminui quando a ingestão de líquidos é reduzida. Isto denota a incapacidade renal de concentrar a urina. A DI é ocasionada pela deficiência do hormônio antidiurético (vasopressina) ou pela insensibilidade dos rins a este hormônio. Essa, por enquanto, não será objeto de nosso estudo.

Diabetes Melito, tipo 1

Também conhecida como diabetes juvenil. É causado quando o pâncreas diminui ou para a produção de insulina. Ocorre em pessoas jovens, normalmente abaixo dos 35 anos, podendo, inclusive, acometer crianças. O diabético tipo I é insulino-dependente, ou seja, depende da aplicação da insulina que deixou de produzir, geralmente através de uma ou mais injeções diárias. O tratamento consiste, portanto, de exercícios, reposição de insulina, e dieta alimentar, sendo abolidos os doces e alimentos gordurosos. É fundamental o acompanhamento médico e o controle da glicemia.

Diabetes Melito, tipo 2

É conhecida como diabetes da maturidade, por ocorrer em pessoas acima dos 40 anos. Tem como característica principal a resistência das células a ação da insulina. A diabete tipo 2 não torna a pessoa insulino-dependente, e ocorre geralmente em pessoas acima do peso. O tratamento indicado, nesse caso, compõe-se de exercícios, dieta alimentar, abolindo doces e evitando alimentos gordurosos, e do uso de medicamentos (hipoglicemiantes) orais, os quais permitem o controle glicêmico.

Os dois tipos de diabetes têm que ser tratados, pois, caso contrário, a destruição do endotélio capilar pode causar angiopatia, nefropatia, neuropatia e retinopatia.

Hemoglobina Glicada (HbA1C)

A hemoglobina glicada (A1c) é um exame utilizado para monitorar o controle glicêmico dos pacientes diabéticos. Ela representa a média dos valores de glicemia nos últimos três meses, tendo mais valor que um resultado isolado de glicemia. Isso ocorre porque, no decorrer do trimestre, a hemoglobina vai incorporando glicose, em função da concentração existente no sangue. Caso as taxas de glicose apresentem níveis elevados no período, haverá um aumento da hemoglobina glicada.

Hoje, um paciente diabético considerado bem controlado é aquele que tem a hemoglobina glicada menor que 7% (o que significa uma média de glicemia em torno de 154 mg/dL). O valor de HbA1C mantido abaixo de 7% promove a proteção contra o surgimento e a progressão das complicações microvasculares do diabetes (retinopatia , nefropatia e neuropatia).

O Exercício e os Diabéticos

O diabético deverá fazer uma refeição leve uma hora antes do exercício – isso promoverá uma reserva de carboidratos (medida preventiva de hipoglicemia).

O primeiro sinal de hipoglicemia é a descoordenação da fala (“enrolar” a língua). Nesse caso, deve-se fazer uso de bebidas carboidratadas para solucionar o problema.

Não é aconselhável iniciar o exercício com a glicemia acima de 275 mg/dl. Ocorrerá um aumento exacerbado do glucagon e agravará a hiperglicemia. Nesse caso, deve-se fazer 10 minutos de caminhada. Se a glicemia se mantiver ou cair, pode-se continuar o exercício, inclusive com aumento de intensidade; se aumentar, a atividade deverá ser interrompida.

 

Exercício para o Diabético Tipo 1

O diabético tipo 1, normalmente utiliza dois tipos de insulina: a regular (de ação rápida) e a NPH (de ação intermediária). As diferenças entre esses dois tipos são a velocidade com que a insulina injetada é absorvida do tecido subcutâneo pela corrente sanguínea (inicio da ação) e o tempo que o organismo necessita para absorver toda a insulina injetada (tempo de ação).

Insulina de Ação Rápida

Também denominada Insulina Regular, Simples ou Cristalina.

É uma solução clara de aspecto límpido e transparente, que tem inicio de ação aproximadamente em 30 minutos, com um pico de ação em 2 horas e um tempo de ação de 8 horas.

Insulina de Ação Intermediaria

Conhecida como insulina NPH. É preparada com a adição de uma substância que retarda a sua absorção – a proteína protamina. Essa adição resulta na formação de cristais que dão ao liquido uma aparência turva. A suspensão deve ser agitada suave e uniformemente antes de cada injeção.

O inicio de ação é de, aproximadamente, uma hora e meia, com um pico de ação entre 4 e 12 horas, e um tempo de ação de 20 horas.

 

É fundamental para o preparador físico, conhecer o regime insulínico do seu paciente. Assim, ele deverá tomar as seguintes atitudes:

i)                    Fugir do pico insulínico do paciente para evitar as hipoglicemias. Para isso, deverá começar a atividade de uma a duas horas antes do pico, ou duas a três hora após;

ii)                  Se o item i) acima não solucionar o problema, entrar em contato com o médico (endocrinologista) do paciente para estabelecer um  novo regime insulínico.

Locais de Aplicação de Insulina

Os locais adequados para a aplicação da insulina são mostrados na figura abaixo.

 

Deve-se considerar que o aumento da circulação provocado pelo exercício também aumentará a irrigação do local onde a insulina foi aplicada. Isso causará a antecipação do pico insulínico. Dessa forma, é importante chamar a atenção do paciente para que se estiver programada uma sessão de treino intenso de perna, por exemplo, ele aplique a medicação em outro local.

Respostas Crônicas do Exercício para o Diabético

Lembre-se sempre de que diabetes não tem cura, mas tem controle. O exercício faz parte desse controle, e traz, a longo prazo, os seguintes benefícios:

i)                    Aumenta a quantidade do transportador GLUT-4 dentro da célula;

ii)                  Diminui a resistência insulínica, fazendo com que o diabético tipo 1 necessite de menos medicação;

iii)                Diminui a obesidade.

Alguns cuidados especiais deverão ser tomados ao se tratar com pacientes diabéticos. A alimentação pré-treino (leve) é importantíssima para se evitar as hipoglicemias. E, mesmo assim, deve-se dispor de alimentos e/ ou bebidas ricas em carboidratos para uma eventual hipoglicemia.

Jogos de impacto sempre devem ser evitados, pois podem provocar hematomas. Esses, nos diabéticos, perduram por mais tempo.

Deve-se dar especial atenção aos pés dos pacientes diabéticos. Eles têm tendência à dessensibilização das extremidades do corpo. Após o treino, sempre é bom pedir-lhe que descalce os tênis e fazer uma verificação.

Bibliografia

• WILMORE, Jack H.; COSTILL, David L. Fisiologia do Esporte e do Exercício. 2ª ed. Tamboré Barueri – Sp: Manole Ltda., 1999. 709 p.

• McARDLE, William D. et al. Fisiologia do Exercício: Energia, Nutrição e Desempenho Humano. 5ª ed. Rio de Janeiro, Rj: Guanabara Koogan, 2003. 1113 p.

• SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia Humana: Uma Abordagem Integrada. 2ª ed. São Paulo – Sp: Ed. Manole, 2003. 992 p.

Juarez Lucas